根據(jù)本政辦發(fā)【2022】19號(hào)文件規(guī)定，自2022年11月1日起，建立本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度，將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，調(diào)整個(gè)人賬戶使用范圍。具體規(guī)定如下：

本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

第一章 總則

第一條 根據(jù)《關(guān)于建立健全全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》(遼政辦發(fā)【2021】39號(hào))和《關(guān)于印發(fā)本溪市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》(本政辦發(fā)【2022】19號(hào))的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本細(xì)則。

第二條 自2022年11月1日起，建立本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！?門診統(tǒng)籌制度，將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，調(diào)整個(gè)人賬戶使用范圍，提高基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

第三條 各部門要將建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制作為一項(xiàng)重要的民生工作來(lái)抓，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保落實(shí)到位。

市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。各縣(區(qū))醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)落實(shí)本行政區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理工作，并做好相關(guān)宣傳工作。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)做好門診統(tǒng)籌就醫(yī)服務(wù)管理、醫(yī)療待遇給付和統(tǒng)籌基金結(jié)算等管理服務(wù)工作。

市財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作,配合醫(yī)保部門及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用。

市人社部門負(fù)責(zé)及時(shí)提供我市退休人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)。

各級(jí)衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采購(gòu)常見(jiàn)病和多發(fā)病的治療用藥，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核,促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為,提高醫(yī)療技術(shù)水平，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

各級(jí)市場(chǎng)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管,嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。

第二章 門診統(tǒng)籌制度

第四條 在做好群眾負(fù)擔(dān)較重的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用保障的基礎(chǔ)上，建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，將在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診費(fèi)用、市內(nèi)急診搶救留觀費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。門診特慢病、高值藥品用藥和市外及異地長(zhǎng)期居住人員備案地以外急診搶救留觀產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用不納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌范圍，按照原政策執(zhí)行。

第五條 本細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。

第六條 門診統(tǒng)籌基金實(shí)行單獨(dú)記賬，與住院和門診特病等統(tǒng)籌基金可統(tǒng)籌使用，可根據(jù)運(yùn)行情況適當(dāng)調(diào)整普通門診統(tǒng)籌待遇支付政策。參保人個(gè)人不需另行繳納。

第七條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用支出不納入?yún)⒈Ｈ嘶踞t(yī)療保險(xiǎn)封頂線累計(jì)，大額保險(xiǎn)不予支付。門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以下和限額內(nèi)個(gè)人自付部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例為 50%。

第八條  在一個(gè)自然年度內(nèi)，門診起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元，最高支付限額為每人每年3000元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的合規(guī)門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)院門診，在職職工和退休人員支付比例分別為50%和55%;三級(jí)中醫(yī)和二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院支付比例為60%;實(shí)行基本藥物管理的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神病及傳染病?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診為支付比例70%。

第九條 異地長(zhǎng)期居住人員在居住地門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用支付政策參照上述市內(nèi)門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其中，統(tǒng)籌基金支付比例按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行，不區(qū)分中醫(yī)和?？?。如因系統(tǒng)維護(hù)、疫情管控等原因?qū)е麻L(zhǎng)時(shí)間無(wú)法即時(shí)結(jié)算的，參保人員可先行全額墊付醫(yī)療費(fèi)用后，由本人或委托代理人向市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)按門診醫(yī)療費(fèi)用的所屬日期和門診統(tǒng)籌的相關(guān)規(guī)定手工報(bào)銷手續(xù)。

第十條  臨時(shí)就醫(yī)人員(包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、異地急診搶救人員和臨時(shí)外出就醫(yī)人員)在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用不納入門診統(tǒng)籌支付范圍。

第十一條 門診統(tǒng)籌待遇支付范圍統(tǒng)一按照國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及醫(yī)用耗材等項(xiàng)目范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法執(zhí)行。

第十二條 各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院(含未定級(jí)醫(yī)院)、實(shí)行基本藥物管理的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可承辦門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)，納入本溪市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理。

第十三條 參保人員可自行選擇門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)時(shí)享受門診統(tǒng)籌待遇。在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用不予報(bào)銷。

第十四條 參保人員憑社會(huì)保障卡、身份證或醫(yī)療保險(xiǎn)電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生須對(duì)病人和有關(guān)證件進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后方可給予診治。慢性病一次處方量控制在4周以內(nèi)，因疫情防控等特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過(guò)12周。

第十五條 參保人員發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算管理辦法有關(guān)規(guī)定結(jié)算，具體結(jié)算管理按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定執(zhí)行。

第三章 個(gè)人賬戶管理

第十六條 改革統(tǒng)賬結(jié)合參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。自2023年1月1日起，在職人員個(gè)人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入，退休人員個(gè)人賬戶按定額計(jì)入，計(jì)入金額為2022年(我市改革時(shí)點(diǎn))退休人員平均基本養(yǎng)老金的2%，即每人每月60元。

第十七條 規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶資金(含改革前原個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余資金)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買政策范圍內(nèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。逐步實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、市醫(yī)療保障行政部門備案的健康商業(yè)保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用(國(guó)家政策允許的除外)、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

第十八條 已由個(gè)人賬戶基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障資金不予重復(fù)報(bào)銷。

第四章 加強(qiáng)基金管理

第十九條 醫(yī)療保障部門要合理調(diào)整醫(yī)保基金預(yù)算，做好門診統(tǒng)籌基金的籌集和支付管理，要加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控，加強(qiáng)日常監(jiān)管，會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)健等部門嚴(yán)厲打擊門診欺詐騙保行為，確保門診統(tǒng)籌基金安全運(yùn)行、合理使用。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)稽核工作，對(duì)違反門診統(tǒng)籌規(guī)定造成不合理的門診統(tǒng)籌費(fèi)用支出的，按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理。

第二十條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)場(chǎng)所、人員配置、技術(shù)設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間等方面應(yīng)按有關(guān)規(guī)定達(dá)到要求，應(yīng)健全醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并按全市統(tǒng)一的門診統(tǒng)籌實(shí)時(shí)結(jié)算軟件接口要求，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)電子結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。

第二十一條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)部門制定的診療規(guī)范，合理合法行醫(yī)，不得串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取門診統(tǒng)籌基金;一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即追回違規(guī)取得的門診統(tǒng)籌基金，并由市醫(yī)療保障部門視情節(jié)輕重責(zé)令其整改、通報(bào)批評(píng)、取消定點(diǎn)資格，直至追究有關(guān)法律責(zé)任。

第二十二條 參保人就診時(shí)應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據(jù)等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對(duì)直接責(zé)任人追回已支付的門診統(tǒng)籌費(fèi)用，并視情節(jié)輕重暫停其門診統(tǒng)籌待遇。對(duì)門診統(tǒng)籌待遇給付有異議的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢、反映，或向醫(yī)療保障部門投訴。

第五章 附則

第二十三條 門診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)及方式、醫(yī)療待遇支付比例、限額、范圍等的調(diào)整，由市醫(yī)療保障部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平以及門診統(tǒng)籌基金收支情況作相應(yīng)調(diào)整。

第二十四條 本細(xì)則自2022年11月1日施行。此前政策與本細(xì)則精神不符的，按照本細(xì)則執(zhí)行。

第二十五條 本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。