為進(jìn)一步規(guī)范全省門診慢特病保障政策，近日，本溪市醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)遼寧省醫(yī)療保障局《關(guān)于規(guī)范全省門診慢特病保障制度的通知》，自2023年1月1日起執(zhí)行。

　　01　統(tǒng)一病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

　　《全省門診慢特病病種目錄(試行)》的病種全部納入我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！?和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)支付范圍，病種認(rèn)定執(zhí)行《全省門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。艾滋病、耐藥性結(jié)核病、丙型肝炎、透析、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤(放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療)、白血病(放化療)、血友病、嚴(yán)重精神障礙、康復(fù)治療(未成年人)共10個(gè)病種納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特病管理；其余病種納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢病管理。只限未成年人享受的康復(fù)治療、癲癇、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、其他內(nèi)分泌代謝疾病等4種門診慢特病僅納入居民醫(yī)保。

　　02　明確費(fèi)用保障范圍

　　我市門診慢特病病種的門診保障范圍執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保單獨(dú)結(jié)算的高值藥品，不納入門診慢特病費(fèi)用保障范圍，也不納入相關(guān)病種的待遇限額的計(jì)算范圍。

　　03　合理確定待遇水平

　　(一)起付標(biāo)準(zhǔn)。我市門診慢特病病種和醫(yī)保單獨(dú)結(jié)算的高值藥品均不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二)支付比例。對(duì)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別制定各病種統(tǒng)籌基金支付比例，透析、器官移植抗排異治療、惡性腫 瘤(放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療)、白血病(放化療) 等4種門診特病，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為90%,居民 醫(yī)保支付比例為80%;其他門診特病和門診慢病病種執(zhí)行全省各病種支付比例指導(dǎo)線。

　　(三)支付限額。我市門診慢特病各病種的待遇時(shí)限和支付限額統(tǒng)一執(zhí)行《全省門診慢特病支付限額指導(dǎo)線(試行)》 規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。參保人員可以同時(shí)享受多個(gè)病種待遇，根據(jù)門診慢特病各病種的診療路徑和治療周期，分別明確各病種待遇享受期，并按照年度、季度和月度分別確定各病種的支付限額。支付限額周期內(nèi)未使用的門診慢特病待遇余額不結(jié)轉(zhuǎn)到下一周期。政策調(diào)整當(dāng)年，對(duì)于按照季度和月度確定支付限額的病種，異地手工報(bào)銷時(shí)支付限額可以按年度合并計(jì)算，以后逐步規(guī)范。

　　(四)已辦理異地長(zhǎng)期居住備案的慢特病患者，實(shí)行與本市市域內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)同比例門診慢特病待遇。

　　04　加強(qiáng)政策銜接

　　(一)統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計(jì)算范圍。發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用，參保職工超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額的，按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)支付范圍，病種支付限額連續(xù)計(jì)算，待遇標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法與職工醫(yī)保一致；城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付部分按規(guī)定計(jì)入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的支付范圍。符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)療救助支付范圍。門診慢特病的職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按規(guī)定納入國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍。

　　(二)列入全省病種目錄的我市原有門診特慢病病種，無需重新進(jìn)行待遇資格認(rèn)定，自2023年1月1日起重新設(shè)定待遇享受周期或長(zhǎng)期享受，按本通知規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)享受 待遇，達(dá)到省統(tǒng)一設(shè)定的待遇享受期限后，按《全省門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》重新進(jìn)行待遇資格認(rèn)定。慢性丙型 肝炎(抗病毒治療)、冠心病支架術(shù)后一年內(nèi)的抗凝治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后1年內(nèi)抗凝治療、惡性腫瘤放療、結(jié)核病、耐多藥性結(jié)核病等我市原有病種按原享受待遇期限繼續(xù)治療至療程或治療周期結(jié)束，療程或治療周期結(jié)束后重新進(jìn)行待遇資格認(rèn)定。

　　(三)未列入全省病種目錄范圍的我市原有病種，按“老人老辦法”原則，已認(rèn)定的門診慢特病患者繼續(xù)享受原待遇，不再新開展待遇資格認(rèn)定工作，不符合待遇享受條件的門診 慢特病患者按規(guī)定逐步退出。其中，骨髓纖維化或原發(fā)性血小板增多癥患者，分別參照骨髓增生異常綜合征或真性紅細(xì)胞增多癥待遇標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)享受待遇；原職工醫(yī)保無合并癥和并發(fā)癥的單純糖尿病患者，取消起付標(biāo)準(zhǔn)，按照原限額標(biāo)準(zhǔn)支付，待遇期暫定為長(zhǎng)期，待省統(tǒng)一規(guī)范各市原有病種退出政策后，按省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

　　05　統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)

　　(一)優(yōu)化病種認(rèn)定服務(wù)。在全省統(tǒng)一的門診慢特病經(jīng)辦規(guī)程基礎(chǔ)上，結(jié)合本溪實(shí)際，優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程，建立健全門診慢特病初審、復(fù)核兩級(jí)認(rèn)定制度和檔案管理制度，全面規(guī)范申請(qǐng)、受理、審核、復(fù)核、備案、申訴等相關(guān)流程，公開具備認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，建立門診慢特病資格認(rèn)定專家?guī)欤龊觅Y格認(rèn)定、費(fèi)用結(jié)算與審核、異地手工報(bào)銷等經(jīng)辦管理和服務(wù)工作。

　　(二)待遇享受起始時(shí)間。申報(bào)門診慢特病資格認(rèn)定的參保人員，經(jīng)初審和復(fù)審達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，從復(fù)審認(rèn)定次月起，享受門診特病醫(yī)療待遇。對(duì)于門診特病病種以及診斷明確易于認(rèn)定的門診慢病病種，應(yīng)隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的專家會(huì)診，認(rèn)定達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，從認(rèn)定之日起，享受門診特病醫(yī)療待遇。

　　(三)加強(qiáng)定點(diǎn)就醫(yī)管理。原則上門診慢特病患者(透析患者除外)可自行選擇具備直接結(jié)算條件的多個(gè)門診慢特 病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)病種的診療服務(wù)能力，并實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。