優(yōu)秀案例：解讀醫(yī)保 解患煩憂

　　承辦部門：醫(yī)保辦公室

　　自2018年6月以來，我院回訪中心在進行出院患者滿意度回訪中，有多位患者或家屬反映，住院門檻費高、報銷比例低、自費藥多，有的藥不在報銷范圍內(nèi)等關于醫(yī)保方面的相關問題。

　　針對患者提出的意見，文化和客服工作部在召開的滿意度評價反饋會上，及時將問題反饋給醫(yī)療保險辦公室工作人員。經(jīng)過調(diào)研，我院醫(yī)療保險辦公室對問題進行了反饋，就基本醫(yī)療保險住院起付標準及統(tǒng)籌基金支付比例等政策的通知精神做了詳細解讀，并積極制作醫(yī)保政策宣傳海報，第一時間張貼在全院收費窗口，積極為患者和家屬答疑解惑。

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　　本溪市全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策、門診特殊病種待遇及范圍

　　根據(jù)本人社發(fā)【2018】17號《本溪市人社局 財政局 衛(wèi)計委關于進一步調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院起付標準及統(tǒng)籌基金支付比例等政策的通知》文件精神，從2018年6月1日起，對全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院起付標準、統(tǒng)籌基金支付比例等進行調(diào)整。

　　一、住院起付標準

　　1.三級甲等醫(yī)院1000元/人次。

　　2.在一個年度內(nèi)多次住院的，起付標準依次降低100元，但最低不低于300元/人次。

　　二、住院統(tǒng)籌基金支付比例

　　參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)院住院發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下部分的統(tǒng)籌基金支付比例按以下標準執(zhí)行：

　　在三級定點醫(yī)院就醫(yī)的，在職職工支付比例為75%，退休人員為80%。

　　三、統(tǒng)籌基金最高支付限額

　　職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由6.2萬元/人，年調(diào)整為6萬元/人、年， 職工大額補充醫(yī)療保險基金最高支付限額由23.8萬元/人，年調(diào)整為24萬元/人、年。

　　我院從2018年6月1日起執(zhí)行本通知，其他與本通知不符的，以本通知為準。職工大額補充醫(yī)療保險基金住院起付標準及支付比例參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策執(zhí)行。參保人員2018年6月1日前出院結算的按原標準執(zhí)行，6月1日(含)以后出院結算的執(zhí)行新標準，其住院期間的醫(yī)療費用按本通知規(guī)定執(zhí)行。

門診特殊病種待遇、新增門診特殊病種準入標準有新調(diào)整

　　為進一步保障醫(yī)療保險工作健康可持續(xù)發(fā)展，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務需求，擴大定點門診特殊病種范圍，結合我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際運行情況，自2018年6月1日起，調(diào)整部分病種統(tǒng)籌基金支付實行限額管理，新增帕金森綜合癥(含帕金森氏病)、冠狀動脈旁路移植術后1年內(nèi)抗凝治療納入門診特殊病范圍。

　　門診特殊病種待遇

　　(一)部分病種統(tǒng)籌基金支付實行限額管理

　　1.糖尿?。?/strong>

　　(1)無并發(fā)癥糖尿?。合揞~為100元╱人.月;

　　(2)合并2種及以下并發(fā)癥糖尿?。合揞~為300元╱人.月;

　　(3)合并3種及以上并發(fā)癥糖尿病：限額為480元╱人.月;

　　2.腦血管病后遺癥：限額為150元╱人.月;

　　3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：限額為350元╱人.月;

　　4.冠心病支架術后一年內(nèi)的抗凝治療：限額為360元╱人.月;

　　5.再生障礙性貧血：限額為360元╱人.月。

　　(二)新增兩種門診特殊病種

　　新增帕金森綜合癥(含帕金森氏病)和冠狀動脈旁路移植術后1年內(nèi)抗凝治療為我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊病種。帕金森綜合癥(含帕金森氏病)限額為200元╱人.月;冠狀動脈旁路移植術后1年內(nèi)抗凝治療限額為360元╱人.月，準入標準見附件。

　　附件：

　　新增門診特殊病種準入標準

　　一、帕金森綜合癥(含帕金森氏病)

　　1.須提供三級及以上醫(yī)院明確診斷的病歷資料且規(guī)范治療超過半年。

　　2.運動遲緩，并具有肌張力增強或靜止性震顫這兩項主癥中的一項。

　　3.中年以后發(fā)病，病程緩慢、病因不明。

　　4.多巴胺能藥物治療有效。

　　必須具備上述診斷標準中的第1、2項，并具備3、4兩項中一項。

　　二、冠狀動脈旁路移植術后1年內(nèi)抗凝治療

　　手術史在1年之內(nèi)(自手術之日至申辦時)，正在應用抗凝治療;病歷中有明確的手術記錄。統(tǒng)籌基金支付期限為術后12個月內(nèi)。

　　為患者提供高質(zhì)量的服務，我院滿意度回訪中心傾聽患者的心聲，真正了解患者及家屬對醫(yī)院工作的滿意度情況，記錄下每一位患者提出的寶貴意見、建議，積極落實改善醫(yī)療服務行動計劃工作，滿足患者需求的同時，為患者提供驚喜服務，提升患者就醫(yī)感受。