一、任務(wù)來源 
復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺外科及本院普外腫瘤2病房科室資料
二、研究的目的和意義 
目的 
介紹背闊肌肌皮瓣在乳腺癌保乳手術(shù)，乳房一期重建以及局部晚期乳腺癌根治術(shù)后胸壁皮膚缺損中的臨床應(yīng)用。
意義  
 隨著人民生活水平的不斷提高和乳腺癌綜合治療的日益進(jìn)步，乳腺癌患者的生存率大幅提高，乳腺癌術(shù)后乳房缺損問題越來越引起重視，為了形體美要求乳房重建的患者逐漸增多。隨著臨床資料的不斷積累，乳房重建和整形將是乳腺腫瘤外科的重要組成部分，人們開始對乳房整形和重建的各項技術(shù)和材料進(jìn)行重新評價，對該類技術(shù)的利弊有了進(jìn)一步的認(rèn)識，這些問題的提出為乳房重建和整形的進(jìn)一步發(fā)展指出了方向。隨著審美觀念的轉(zhuǎn)變，人們就醫(yī)不再滿足于疾患的醫(yī)治，不僅要求病理上的治愈而且要求在形體上、功能及心理上得到康復(fù)。
乳房再造雖非“疾病治療性”手術(shù)范疇，卻是對審美缺損和心理創(chuàng)傷的補(bǔ)救性手術(shù)。對沒有機(jī)會保乳而全乳切除的患者，乳房再造為她們帶來了重塑乳房外型的可能。研究顯示，乳房再造不會對局部復(fù)發(fā)和總生存率帶來負(fù)面影響，因此在不干擾疾病診治和隨訪的前提下，每位乳房切除后患者都是潛在的再造對象。再造要從腫瘤治療和整形美容兩個角度考慮：1，再造后不會干擾乳腺癌的治療與預(yù)后，不影響復(fù)發(fā)的及時檢出和再治療；2，再造要達(dá)到患者可接受的美容效果，預(yù)見到效果不佳時不宜進(jìn)行。這兩條應(yīng)當(dāng)成為考察乳房再造的標(biāo)準(zhǔn)?？傮w上。自體組織再造成為再造組織的首選。帶蒂TRAM（下腹直肌肌皮瓣），游離TRAM，腹壁下動脈穿支（DIEP）皮瓣以及和背闊肌肌皮瓣再造都是較為常用的選擇。
二、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀水平及發(fā)展趨勢 
Toth和Lappert于1991年首先報道乳腺癌保留皮膚全乳切除聯(lián)合一期乳房重建手術(shù)。這一術(shù)式能保留較多的乳房皮膚和自然的乳房下皺襞，有助于重塑乳房外形。然而，關(guān)于這一術(shù)式的適應(yīng)證、安全性以及對輔助治療的影響等仍然存在分歧。
Beasley   1994年對于要求行自體組織移植再造乳房的患者，目前應(yīng)用較多為帶蒂腹部橫形腹直肌肌皮瓣(TRAM)移植和背闊肌肌皮瓣移植就做過研究。認(rèn)為對腹壁上動脈或臍旁穿支血管破壞，或存在慢性阻塞性肺部疾病，或腹部皮瓣供區(qū)內(nèi)瘢痕等情況，無法應(yīng)用TRAM的病例圓，可選用背闊肌肌皮瓣移植。自體組織移植乳房再造的優(yōu)點(diǎn)是，再造乳房形態(tài)自然，不會導(dǎo)致異物反應(yīng)及包膜攣縮，再造乳房由皮膚及脂肪組織、肌肉組成，與正常乳房相似，而且再造的乳房可耐受放射治療，因此，有技術(shù)條件的醫(yī)院，應(yīng)首選自體組織移植進(jìn)行乳房再造。
2000年陳宗基，修志夫的研究認(rèn)為自體組織移植較假體植入法手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，手術(shù)復(fù)雜，許多乳腺癌患者難以接受，治療的依從性差。因此，腹直肌肌皮瓣移植及擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣移植乳房再造適用于組織缺損較多無法應(yīng)用假體植入法再造和不愿接受乳房假體植入的患者。
2005年蔣宏傳，李發(fā)成，李杰．對包括背闊肌肌皮瓣在內(nèi)的自體移植物做了初步研究，認(rèn)為自體移植物的優(yōu)點(diǎn)是沒有假體植入的并發(fā)癥及異物感；缺點(diǎn)包括手術(shù)創(chuàng)傷較大，時間長，較復(fù)雜。
三、研究過程 
1．1 一般資料
選取作者在復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院及本溪市中心醫(yī)院2011年10月治療的乳腺癌患者，分別應(yīng)用帶蒂背闊肌皮瓣治療保乳手術(shù)中的乳房成形術(shù)，保留皮膚乳房全切術(shù)后的乳房一期重建術(shù)，局部晚期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)后胸壁皮膚缺損修補(bǔ)術(shù)。
1．2手術(shù)方法
1．2．1 乳房手術(shù)方式：全部患者均先取仰臥位施行3種不同乳房切除手術(shù)。
①保乳手術(shù)  取腫瘤部位以空心針穿刺點(diǎn)為中心梭型切口，垂直往下切至腺體表面，向四周游離皮瓣充分，乳腺切緣距距腫瘤3厘米，基底部將胸大肌筋膜切除，切緣標(biāo)記后送術(shù)中冰凍病理，達(dá)到切緣病理陰性，向腋窩延長切口行腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)。由于本組4例患者局部腺體缺損較大，嚴(yán)重影響乳腺外形及保乳手術(shù)效果，決定行背闊肌肌皮瓣乳房成形術(shù)。
②保留皮膚乳房切除術(shù)   切口設(shè)計為經(jīng)典的環(huán)乳暈切口。局部切除后患者采用“Q”形切口，將活檢瘢痕連同NAC與乳腺組織一并整塊切除。如果局部切除切口或者腫塊離NAC距離較遠(yuǎn)，為保留足夠多的乳房皮膚，可考慮在作環(huán)乳暈切口的同時，另外將局部切除切口周圍皮膚或腫塊表面皮膚切除。分離皮瓣技術(shù)跟傳統(tǒng)的全乳切除術(shù)類似，在淺筋膜淺層分離皮瓣，以減少乳腺組織殘留而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的可能性，尤其是在分離至乳房下皺襞時更需注意。本組6例患者施行背闊肌肌皮瓣一期重建術(shù)。
③ 乳癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)   術(shù)前隔離膠或紗布縫合封閉腫瘤破潰創(chuàng)面，取以腫瘤為中心橫梭型切口，切緣距腫瘤3厘米，四周游離皮瓣充分，將乳腺及胸大小肌全部完整切除，腋窩淋巴結(jié)清除徹底。本組5例局部晚期乳癌患者施行背闊肌肌皮瓣胸壁皮膚缺損修補(bǔ)術(shù)。
1.2．2切取帶蒂背桶肌皮瓣   
改變患者體位為側(cè)臥位，本組均采用帶蒂背闊肌皮瓣，根據(jù)乳房皮膚切除的范圍和手術(shù)所需組織的多少確定背部棱形切口的長與寬。皮膚范圍長15—25厘米 ，寬5-7 厘米，切口長軸盡量保持水平，距肩胛下角3-5厘米。根據(jù)術(shù)前設(shè)計的切口切開切開皮膚皮下組織．分離切取帶蒂背闊肌皮瓣，其大小根據(jù)乳房大小決定，在腋窩打通隧道，游離到背闊肌止點(diǎn)(肱骨止點(diǎn))．需要時可切斷背闊肌，只留血管蒂，將帶蒂背闊肌皮瓣經(jīng)隧道移至腋窩并予保護(hù)待用，縫合背部切口。4例乳房成形術(shù)患者需要組織量略小，肌皮瓣切除范圍較小。6例重建患者需要組織量大，肌皮瓣切取范圍大，并要求盡量切除皮下脂肪組織。5例晚期乳腺癌患者只需要帶蒂皮膚，盡可能保留供區(qū)的皮下脂肪，
1.2.3轉(zhuǎn)移帶蒂背桶肌皮瓣
   再次改變患者體位為仰臥位，將置于腋窩帶蒂背桶肌皮瓣填補(bǔ)于乳房或胸壁缺損處，分別行乳房成形，重建及胸壁皮膚缺損修補(bǔ)術(shù)。
1.3對成形重建乳房術(shù)后美觀度的評價：參考Tzafetta等人的標(biāo)準(zhǔn)，從患者對重建乳房外觀滿意度、性生活及社交活動影響等方面，以患者自我評價的方法進(jìn)行評估。
優(yōu)：非常滿意，性生活及社交活動無影響；良：較滿意，性生活及社交活動影響較??；一般：滿意，性生活及社交活動的影響在可接受范圍；差：不滿意，嚴(yán)重影響性生活及社交活動。
我們用“可接受度”的定義來定量分析重建乳房的美觀度?？山邮芏榷x為：自我評價為優(yōu)、良和一般的患者占全組患者的百分比。
1.4對晚期乳腺癌胸壁缺損修補(bǔ)術(shù)后皮瓣存活情況進(jìn)行評估。
1.5對所有病例供區(qū)血清腫的發(fā)病率進(jìn)行評估。
2 研究結(jié)果
術(shù)后常規(guī)綜合治療．15例患者均獲成功，皮瓣血運(yùn)好，切口愈合佳，供區(qū)放置引流管時間10-15天，出現(xiàn)皮下血清腫2例，術(shù)后20天徹底愈合。隨訪至今．全部病例未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
4例乳房成形及6例乳房重建美容效果評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)7例(80％)。良2例(20％)?？山邮芏葹?100％)。
3 研究結(jié)論
   3.1背閥肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)在于：①該瓣血管蒂解剖比較恒定，變異少，蒂較長，可以一期修復(fù)乳腺內(nèi)上、外上、外下等象限的缺損，②支配背闊肌的肩胛下動靜脈血管較租，其肌瓣有軸形血管，血供可靠豐富，成活率高。③該瓣有支配其功能胸背神經(jīng)，移植時神經(jīng)可同時移位，肌瓣不易發(fā)生萎縮。④皮瓣的組織容量也能提供足夠大小．寬度、厚度肌內(nèi)愛皮下組織，滿足保乳術(shù)后乳腺跤損需要。⑤供瓣部位隱蔽．取瓣后不帶來新的外觀畸形．對供瓣區(qū)功能影響鞍小。6該瓣附著皮下脂肪層較厚，修復(fù)乳腺缺損后觸感與正常乳腺相似。⑦手術(shù)相對簡單．不需要吻臺血管，手術(shù)成功率較高。
3.2背闊肌肌皮瓣的切取體會:①橫梭型切口上緣距肩胛下角3厘米左右，盡量保持水平。術(shù)后切口瘢痕會掩蓋在女性胸罩帶內(nèi)，保證良好的美容效果。②腋窩后襞至髂后上棘一連線定腋后線，脊柱正中線，肩胛下角水平條線，保證在此范圍游離皮瓣。皮瓣切取時注意帶上盡量多的周邊皮下脂肪組織，而非肌肉組織；尤其皮瓣下緣的腰大肌表面的脂肪組織往下可達(dá)10cm，可獲得足夠的組織量，以保證重建乳房的需要。而乳房成形及修補(bǔ)胸壁皮膚缺損手術(shù)中游離背闊肌皮瓣要盡量保留背部皮下脂肪，以保證術(shù)后供區(qū)外形的美觀。③皮瓣切取從中線開始，至背闊肌前緣（熟練掌握的前提下）。最初嘗試手術(shù)應(yīng)該從背闊肌前緣開始游離，此處解剖層次清楚，游離方便。④仰臥時盡量處理好腋窩肩胛下血管，即肩胛下血管由腋動靜脈發(fā)出處完全游離，結(jié)扎由腋動靜脈發(fā)出的部分分支，尤其是至前據(jù)肌的動靜脈分支。為側(cè)臥位時游離帶蒂背闊肌根部打下良好基礎(chǔ)，避免損傷肩胛下血管。⑤在處理腋窩頂部皮瓣蒂部時沿解剖間隙分離，避免損傷肩胛下肌，前鋸肌。處理中線部分背闊肌時注意不要損傷斜方肌，因為部分背闊肌就藏在斜方肌后。背闊肌上緣游離至肩胛下角，再往上分離時易損傷大圓肌。6乳房下，外皺襞術(shù)前坐位畫線，術(shù)中游離切除乳房時注意勿超出畫線邊緣，如超出應(yīng)絲線固定重新確定下，外皺襞。
3．3隨著保留皮膚全乳切除術(shù)的開展，皮瓣技術(shù)的不斷改善．乳房切除術(shù)中腫瘤整形外科技術(shù)的應(yīng)用，乳腺癌乳房切除術(shù)后一期乳房重建越來越多地應(yīng)用于臨床實踐中。Murphy等1O年的隨訪研究證實一期重建與乳腺癌局部復(fù)發(fā)無相關(guān)性，在腫瘤學(xué)角度上是安全的。乳腺癌乳房切除術(shù)后一期乳房妻建的適應(yīng)證：①預(yù)防性乳房切除木后由于BRCAI和BRCA2基因突變攜帶者．Cowden綜合征、Li2Fraumeni綜合征等乳腺癌高危因素．患者接受預(yù)防性乳房切除，或者一側(cè)乳腺癌根治術(shù)后，對側(cè)乳房因乳腺癌高危因素行預(yù)防性切除的情況下，非常適合一期乳房重建。②導(dǎo)管內(nèi)癌拒絕或不適合保乳手術(shù)者，一期乳房重建是這類病人比較理想的治療方式。廣泛性導(dǎo)管內(nèi)癌行局部廣泛切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，多采用全乳切除術(shù)，也適合一期乳房重建。③早期乳腺癌(臨床I、Ⅱ期)不適臺保乳手術(shù)或不愿意接受保乳手術(shù)者。④保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)或出現(xiàn)第二原發(fā)癌經(jīng)過正規(guī)保乳治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或第二原發(fā)癌．多選擇全乳切除術(shù)。只要局部復(fù)發(fā)沒有累及皮膚，如出現(xiàn)炎癥樣改變、潰瘍或皮肢轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等，可以行乳房切除術(shù)后一期重建。
3．4術(shù)中術(shù)后注意事項①乳腺切除術(shù)過程中腫瘤緣皮瓣游離必薄層為主．距切緣3 cm以后，皮下脂肪適量保留，增加術(shù)后乳房平整度。②手術(shù)開始時要設(shè)計好所取肌瓣及皮下脂肪組織大小，避免皮瓣過小
4 創(chuàng)新之處
背闊肌皮瓣對于腫瘤性缺損來說，是一種優(yōu)良的組織瓣。其解剖恒定，范圍大，切取簡單，成活容易，還可替代動力，切取后對功能無大影響，供區(qū)多可直接縫合。乳腺癌術(shù)后乳房成形及重建達(dá)到了乳腺癌根治和美觀的雙重效果，減輕了因乳房切除而給病人帶來的心理障礙，矯正了形體缺陷，提高了患者的生活質(zhì)量，起到了重要的心理治療作用。
四 存在的問題及今后的工作方向 
本實驗受時間及其它因素的影響，所采取的病例數(shù)略少，僅15例，今后需注意進(jìn)一步收集相關(guān)病例，爭取短期內(nèi)形成大樣本對照，以增大實驗結(jié)果的廣泛性和可信度。目前積極在我院乳癌患者中推行背闊肌皮瓣移植, 彌補(bǔ)患者因乳房缺損而帶來的心理壓力和形體缺限，提高病人生存質(zhì)量。對同時背闊肌肌皮瓣用于填補(bǔ)晚期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)后胸壁缺損的可靠性進(jìn)行深入研究。并且對所有病例血清腫的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計，為減少供區(qū)血清腫的發(fā)生總結(jié)經(jīng)驗。
五、課題組成員 
1  李  勇 本溪市中心醫(yī)院普外科二病房，主任醫(yī)師
2、姜  巖 本溪市中心醫(yī)院眼科病房，主任醫(yī)師
3、程少欣 本溪市中心醫(yī)院血液病房，主管醫(yī)師

4、李  劍 本溪市中心醫(yī)院普外科,主治醫(yī)師
5、孟淑英 本溪市中心醫(yī)院醫(yī)教部，副主任醫(yī)師
6、周傳江 本溪市中心醫(yī)院胸外科   副主任醫(yī)師

六、參考文獻(xiàn)
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