年齡是影響血壓的重要因素，老年人不僅血壓水平較中青年人高，而且容易發(fā)生血壓波動(dòng)，超出正常生理性范圍的血壓波動(dòng)，稱為異常血壓波動(dòng)。異常血壓波動(dòng)與靶器官損害、心腦血管事件及死亡率密切相關(guān)。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡社會(huì)，“如何應(yīng)對(duì)老年人異常血壓波動(dòng)”，正確處理異常血壓波動(dòng)是老年人血壓管理過(guò)程中面臨的重要問(wèn)題。

　　老年人血壓波動(dòng)的機(jī)制非常復(fù)雜，比如：大動(dòng)脈彈性下降和僵硬度增加、血管內(nèi)皮功能障礙、壓力反射敏感性下降、自主神經(jīng)功能失調(diào)、內(nèi)分泌功能減退、腎臟排鈉和容量調(diào)節(jié)能力減弱，以及并存多種疾病和不良狀態(tài)等都可能參與其中。

　　老年人異常血壓波動(dòng)臨床上可表現(xiàn)為晝夜節(jié)律異常、體位性低血壓、晨峰血壓增高、餐后低血壓、白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓、隨訪間和季節(jié)間的血壓波動(dòng)等。

　　一、老年人異常血壓波動(dòng)分類

　　1.血壓晝夜節(jié)律異常

　　正常人的血壓也是波動(dòng)的，表現(xiàn)為夜低晝高型即白天高夜間低，24小時(shí)血壓波動(dòng)曲線呈雙峰一谷，即清晨覺(jué)醒和起床后明顯升高，8∶00-10∶00達(dá)高峰;此后下降，在16∶00-18∶00血壓再次升高;以后緩慢下降，直至凌晨2∶00-3∶00至最低值，即"杓型"現(xiàn)象。老年人或未治療的高血壓患者容易發(fā)生非杓型(正常"杓型"節(jié)律消失)、超杓型(夜間血壓過(guò)低)、反杓型(夜間血壓高于白天血壓)，老年人以非杓型居多。

　　2.與體位有關(guān)的血壓波動(dòng)

　　體位性低血壓：由臥位變?yōu)橹绷Ⅲw位的3-5min內(nèi)，收縮壓下降≥20或舒張壓下降≥10 mm Hg，可出現(xiàn)腦灌注不足的癥狀如頭暈、目眩，部分患者發(fā)生暈厥、跌倒，造成意外傷害并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

　　體位性高血壓：由臥位轉(zhuǎn)為直立后的3 min內(nèi)收縮壓升高幅度>20 mm Hg。臨床通常無(wú)特異性表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心慌、疲倦等癥狀，體位性高血壓可能與靶器官損害和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

　　體位性低血壓合并臥位高血壓：指有體位性低血壓，且臥位時(shí)收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg，是老年人較為常見(jiàn)的臨床類型。體位性低血壓引起的灌注不足及臥位高血壓所致的靶器官損害均可對(duì)患者造成危害。

　　1.晨峰血壓增高

　　人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)并開(kāi)始活動(dòng)，血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平，稱為"血壓晨峰" ，是正常的生理現(xiàn)象。但是，如果晨峰血壓過(guò)高，則稱為晨峰血壓增高。晨峰血壓增高在高血壓老年人多見(jiàn)，造成心腦血管事件和全因死亡率均顯著增加。

　　2.餐后低血壓

　　指餐后2 h內(nèi)收縮壓較餐前下降幅度≥20 mm Hg;或餐前收縮壓≥100 mm Hg，而餐后<90 mm Hg;或餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。三餐中以早餐后低血壓發(fā)生率最高，早餐或午餐后的血壓下降幅度明顯大于晚餐后。此外，餐前血壓越高的患者，餐后低血壓的發(fā)生率越高，而且血壓下降幅度也越大。可表現(xiàn)為頭暈、乏力、視物模糊、嗜睡、暈厥、跌倒等腦灌注不足的癥狀。

　　3.白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓

　　白大衣性高血壓：指診室血壓≥140/90 mm Hg，但診室外血壓不高的現(xiàn)象。白大衣性高血壓并非是一個(gè)完全良性的狀態(tài)，該類人群發(fā)生持續(xù)性高血壓、靶器官損害、心血管病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常血壓者。

　　隱蔽性高血壓：指在診室內(nèi)血壓正常，動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)血壓升高的現(xiàn)象。與白大衣性高血壓相比隱蔽性高血壓有著更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

　　1.繼發(fā)性高血壓

　　約占老年高血壓的1/5，原發(fā)病包括動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停綜合征和嗜鉻細(xì)胞瘤等。老年人繼發(fā)性高血壓起病較隱匿且發(fā)展緩慢，臨床癥狀往往不夠典型，容易造成誤診或漏診。

　　2.長(zhǎng)時(shí)血壓變異

　　包括日間、隨訪間、季節(jié)間或數(shù)年間的血壓差異，年齡越大越顯著。長(zhǎng)時(shí)血壓變異對(duì)于心血管病高風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)后有顯著意義。

　　二、老年人異常血壓波動(dòng)的應(yīng)對(duì)

　　盡管老年人異常血壓波動(dòng)難以完全避免，但通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒?，仍可以減少發(fā)生率，降低其帶來(lái)的危害。所有存在異常血壓波動(dòng)的老年人均應(yīng)糾正不良生活方式和不利于身心健康的行為習(xí)慣，去除誘因，改善不良狀態(tài)，重視基礎(chǔ)疾病的防治;應(yīng)制定個(gè)體化的藥物治療方案;推進(jìn)血壓綜合管理。

　　三、老年人異常血壓波動(dòng)具體治療方案

　　01晝夜節(jié)律異常

　　①非杓型血壓降低夜間血壓，恢復(fù)杓型節(jié)律。藥物治療首選24小時(shí)平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥物;若夜間血壓控制仍不理想，可將一種或幾種長(zhǎng)效降壓藥改為晚間或睡前服藥;或睡前加用中短效降壓藥。

　　②超杓型血壓需要降低白天血壓。

　　在加強(qiáng)自身生活方式改善基礎(chǔ)上，清晨服用長(zhǎng)效降壓藥，一般不會(huì)過(guò)度降低夜間血壓;若白天血壓仍不理想，可選擇長(zhǎng)效+中短效組合，進(jìn)一步控制白天血壓。

　　③反杓型血壓需要大幅度降低夜間血壓。

　　可于下午、晚間或睡前服用長(zhǎng)效降壓藥;若夜間血壓仍不理想，可選擇睡前加用中、短效降壓藥。

　　02與體位有關(guān)的血壓波動(dòng)

　　①體位性低血壓重在預(yù)防

　　非藥物治療：囑患者適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免飽餐和飲酒;站立活動(dòng)前要做準(zhǔn)備活動(dòng)：動(dòng)作緩慢，比如站立前先活動(dòng)四肢-坐起-床邊坐-逐步過(guò)渡到站立位。

　　藥物治療：主要是糖皮質(zhì)激素和米多君，因均存在不良反應(yīng)而較少應(yīng)用。

　　②體位性低血壓合并臥位高血壓

　　二者共同造成治療上的矛盾，無(wú)確切的干預(yù)措施。平時(shí)減少白天臥床時(shí)間，休息以坐位為主;睡前減少飲水，睡眠時(shí)適當(dāng)抬高床頭;或睡前服用中短效降壓藥，但要警惕可能加重夜間體位性低血壓。

　　03晨峰血壓增高

　　生活方式干預(yù)

　　包括戒煙限酒，低鹽膳食，避免情緒波動(dòng)，保持夜間良好睡眠，晨起后繼續(xù)臥床片刻、起床動(dòng)作放緩，起床后避免馬上進(jìn)行較為劇烈的活動(dòng)。

　　藥物治療

　　選擇24 h平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥可以控制清晨血壓的大幅波動(dòng)，還可以嘗試在長(zhǎng)效降壓藥物的基礎(chǔ)上，清晨加用短效降壓藥抑制血壓晨峰。

　　04餐后低血壓

　　非藥物治療

　?、亠嬎煼ǎ翰颓帮嬎?00ml左右可使餐后血壓下降幅度減少20 mm Hg，并有效減少癥狀的發(fā)生。

　?、谏偈扯嗖停嚎梢詼p少血液向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的量和持續(xù)時(shí)間，對(duì)餐后低血壓患者可能有利。

　　③減少碳水化合物攝入：中國(guó)人尤其老年人早餐以碳水化合物為主，攝入富含碳水化合物的食物更容易導(dǎo)致餐后血壓迅速下降?？筛淖兩攀吵煞峙浔?，適當(dāng)減少碳水化合物攝入。

　?、懿秃筮\(yùn)動(dòng)：老年人餐后20～30 min間斷進(jìn)行低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)有助于提高心輸出量，降低收縮壓的下降幅度和跌倒的發(fā)生率。

　　藥物治療

　　餐前血壓過(guò)高可以導(dǎo)致更為嚴(yán)重的餐后低血壓，因此，首先通過(guò)合理的降壓治療使血壓達(dá)標(biāo)，尤其是有效降低清晨血壓。 老年人服用α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖50mg，可顯著降低餐后胃腸道的血流量，減少餐后收縮壓和舒張壓的降低，有效控制癥狀，適用于合并糖尿病的老年患者。

　　05白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓

　　白大衣性高血壓首先進(jìn)行健康宣教和生活方式干預(yù)，并做好血壓監(jiān)測(cè)和定期隨訪。同時(shí)評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)和靶器官損害，有必要?jiǎng)t給予藥物干預(yù)。隱蔽性高血壓治療與持續(xù)高血壓相同，加強(qiáng)家庭自測(cè)血壓監(jiān)測(cè)，保障血壓達(dá)標(biāo)。

　　06繼發(fā)性高血壓

　　通過(guò)糾正繼發(fā)因素，能夠有效地改善血壓水平和血壓波動(dòng)。主要是防止誤診和漏診。

　　07長(zhǎng)時(shí)血壓變異

　　對(duì)于日間、隨訪間、季節(jié)間以及更長(zhǎng)時(shí)間的血壓變異，應(yīng)該從行為和環(huán)境因素入手。確保血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性、治療的合理性、連貫性和依從性;保持生活方式的穩(wěn)定;減少環(huán)境溫度變化對(duì)血壓的影響。

　　強(qiáng)調(diào)：老年人血壓需要綜合管理即：①由本人、家庭成員或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的血壓管理體系;②學(xué)好有關(guān)血壓等健康知識(shí)，定期體檢和健康評(píng)估;③鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓，并做到規(guī)范、準(zhǔn)確;④遵醫(yī)囑正確服用降壓藥;⑤藥物治療聯(lián)合非藥物治療，提高血壓達(dá)標(biāo)率即減少異常血壓波動(dòng)。提醒：老年高血壓應(yīng)用降壓藥物，首選24小時(shí)平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥物，小劑量開(kāi)始，逐步加量直至血壓達(dá)標(biāo)。

　　總結(jié)：老年人血壓異常波動(dòng)是有害的，增加了發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。由于各方面因素的影響，老年人血壓異常波動(dòng)難以完全避免。但是，只要我們充分了解患者，積極糾正不良生活方式和不利于身心健康的行為習(xí)慣，去除誘因，重視基礎(chǔ)疾病的防治以及制定個(gè)體化的藥物治療方案，仍可以減少發(fā)生率，降低其帶來(lái)的危害。

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